Miesięcznik „Remedium”
Depresja u dzieci i młodzieży we współczesnej rzeczywistości staje się problemem coraz bardziej powszechnym. Badania Narodowego Funduszu Zdrowia z 2014 r. pokazują, że w Polsce leczy się na nią około 8 tys. dzieci, natomiast choruje 2%. Dane te są jednak zaniżone, czego przyczyną jest problem diagnozy zaburzeń depresyjnych u tak młodych osób. W przypadku ludzi dorosłych nie ma większych problemów z rozpoznaniem, czy opisem obrazu klinicznego tego rodzaju zaburzeń. Problematyka zaburzeń depresyjnych u dzieci i młodzieży ma swe początki w latach 70. XX wieku, co jest m.in. przyczyną poważnych problemów z diagnozą oraz leczeniem tego rodzaju zaburzeń.
Przyczyny depresji
Jednym z najczęściej występujących zaburzeń u dzieci i młodzieży są zaburzenia depresyjne. Okazuje się, że dwukrotnie częściej chorują na nią dziewczynki niż chłopcy (http://twarzedepresji.pl/o-depresji-u-dzieci/). Szczególnie często obserwuje się te różnice w okresie dorastania. Badania wskazują, że dziewczęta mają niższą samoocenę i bardziej negatywny obraz siebie niż chłopcy. Wiąże się to z tym, że są bardziej skłonne przypisywać negatywne wydarzenia przyczynom wewnętrznym, własnym, stałym cechom i dyspozycjom, nie zaś sytuacjom występującym w otoczeniu (Radziwiłłowicz 2010). Poczucie własnej wartości jest w tym okresie szczególnie związane z atrakcyjnością fizyczną, popularnością w grupie rówieśniczej (Obuchowska 2010, s. 163–201).
Przyczyny depresji nie są jasno określone. Najczęściej doszukuje się ich w czynnikach biologicznych, psychologicznych i środowiskowych. Współcześnie większość badaczy przychyla się do ujmowania przyczyn depresji wieloczynnikowo.
Podatność na zaburzenia depresyjne u dzieci wiąże się z występowaniem tego rodzaju zaburzeń u rodziców, które wynosi 15-45%. Geny wpływają na procesy neurobiochemiczne, które z kolei przyczyniają się do rozwoju zaburzeń depresyjnych. Współczesne badania koncentrują się również na poszukiwaniach zależności pomiędzy zaburzeniami w funkcjonowaniu centralnego układu nerwowego a depresją. Okazuje się, że poziom kortyzolu zwiększający się w sytuacjach stresu, jak również niski poziom serotoniny, może wpływać na zmiany, które mogą przyczyniać się do powstawania depresji. Ryzyko występowania depresji, zdaniem badaczy, wiązać się może również ze zmianami hormonalnymi, które nasilają się w czasie dojrzewania. W tym okresie zaburzenia depresyjne występują dwukrotnie częściej u dziewcząt niż u chłopców. Inni badacze wskazują na związek depresji z niskim stężeniem hormonu wzrostu (Radziwiłłowicz 2010).
Wśród psychologicznych teorii, które wyjaśniają przyczyny zaburzeń depresyjnych można wymienić podejście psychodynamiczne. Zgodnie z nim utrata we wczesnym dzieciństwie osoby znaczącej może wiązać się z pojawieniem się symptomów depresyjnych w przyszłym życiu. Osoby takie mają trudności z nawiązywaniem prawidłowych relacji interpersonalnych. Trudno jest im osiągać poczucie autonomii, czy bliskości. Z kolei teorie poznawcze za przyczynę depresji uznają zaburzenia myślenia, które powodują, że obraz rzeczywistości staje się zniekształcony, co w konsekwencji prowadzi do negatywnego obrazu siebie. Teorie interpersonalne natomiast podkreślają znaczenie więzi społecznych w kształtowaniu zaburzeń o charakterze depresyjnym. Ryzyko ich wystąpienia wiąże się z poczuciem osamotnienia, brakiem satysfakcjonujących związków społecznych, problemami w komunikacji z innymi ludźmi (Radziwiłłowicz 2010).
Do innych przyczyn depresji zaliczyć można czynniki środowiskowe o charakterze indywidualnym i społecznym. Wśród pierwszej grupy można wymienić stratę, pozbawienie czegoś czy separację. Czynniki społeczne z kolei mające miejsce w szkole, rodzinie, grupie rówieśniczej wiążą się z silnymi, negatywnymi dla dziecka doświadczeniami i mogą stanowić przyczynę zaburzeń depresyjnych.
Z badań wynika, że dzieci z objawami depresji w 58% pochodzą z rozbitych rodzin, w 23,8% z rodzin, gdzie dominują kłótnie rodzinne i niestałość pożycia rodzinnego. Istotny dla zaburzeń depresyjnych jest także typ rodziny, w której żyje dziecko oraz interakcje między jej poszczególnymi członkami. Czynnikami ryzyka mogą w tym przypadku być: rodzina rozbita, sytuacja adopcji, dzieci emigrantów, zaburzone role w rodzinie, nadopiekuńczość, autorytarni rodzice, preferencja jednego z dzieci kosztem drugiego, śmierć rodzica, konflikty, nieprawidłowa komunikacja. Okazuje się, że w zależności od wieku, etapu rozwoju negatywne wydarzenia czy sytuacje mogą mieć odmienne skutki u różnych dzieci. Zatem nie bez znaczenia pozostają czynniki indywidualne.
Wiek, w którym pojawiają się traumatyczne zdarzenia, może też mieć znaczenie dla ryzyka wystąpienia depresji. Okresem krytycznym jest wiek między 6 miesiącem a 4 rokiem życia dla takich wydarzeń jak separacja od rodziców. W wieku młodzieńczym silne konsekwencje natomiast niesie z sobą śmierć rodzica. Czynniki te ze względu na duże obciążenie emocjonalne mogą przyczyniać się do wystąpienia objawów depresyjnych (Zorraquino 2002). Również negatywny obraz ciała oraz postawy rodzicielskie mogą być przyczyną depresji u młodzieży szczególnie w okresie dorastania. Ukształtowane w okresie dzieciństwa przekonanie o własnej atrakcyjności oraz perfekcjonistyczna postawa rodzicielska charakteryzująca się zachęcaniem dzieci do rywalizacji, negatywne wzmocnienia i nadmiernie uporczywy kontakt prowadzą do kształtowania u młodzieży obniżonej samooceny, zaniżonej oceny właściwości osobowości, zdolności, co w konsekwencji prowadzi do oceny siebie jako osoby mało atrakcyjnej fizycznie (Radzwiłłowicz 2010).
Badania wskazują, że postawa dziewcząt szczególnie zależy od postawy ich matek (Phares, Compas 1992, s. 387–412). Rodzice nieakceptujący seksualności swoich dzieci w większym stopniu przejawiają zaburzony jego obraz (Inielewicz 2004). Okazuje się, że dziewczęta w okresie dorastania narażone są na więcej występujących w jednym czasie wydarzeń życiowych (rozwój fizyczny i seksualny, poszukiwanie poczucia bezpieczeństwa w kontaktach interpersonalnych i ewentualne odrzucenie przez rówieśników), silniej przeżywają również stres wynikający z problemów w rodzinie. Te wszystkie czynniki sprawiają, że dziewczęta w większym stopniu narażone są na wystąpienie depresji.
W odniesieniu do środowiska szkolnego okazuje się, że obniżenie wyników szkolnych w pierwszych czterech latach może być jednym ze wskaźników pojawienia się objawów depresyjnych (Zorraquino 2002). Dzieci, które są wrażliwe emocjonalnie, idąc do szkoły mogą doświadczać silnego stresu, niepewności, co w konsekwencji może przyczyniać się do problemów w nauce, obniżonej motywacji oraz trudności w nawiązywaniu prawidłowych relacji z rówieśnikami i braku zaufania do siebie. Niepowodzenia szkolne mogą przyczyniać się do wystąpienia zaburzeń depresyjnych u dzieci, szczególnie wtedy, kiedy na tę sytuację nakładają się problemy w rodzinie.
Objawy depresji
Zaburzenia depresyjne są zaliczane do zaburzeń nastroju. Zgodnie z klasyfikacją ICD-10 epizod depresyjny musi trwać co najmniej 2 tygodnie, utrzymywać się przez większość dnia oraz wiązać z utratą zainteresowań działaniami, które zazwyczaj sprawiają przyjemność, spadek szacunku i zaufania do siebie, problemy w zakresie myślenia, koncentracji, zaburzenia łaknienia, zaburzenia snu. Objawy depresyjne u osób dorosłych wiążą się przede wszystkim z obniżeniem podstawowego nastroju, zahamowaniem lub spowolnieniem psychoruchowym, objawami somatycznymi, lękiem oraz zaburzeniami rytmów biologicznych (Kessler i in. 2001; Pużyński 2002; Pużyński 2006). W przypadku dzieci i młodzieży objawy depresyjne nie muszą się objawiać obniżeniem nastroju, lecz objawami somatycznymi, zaburzeniami rytmów biologicznych, problemami natury poznawczej, takimi jak koncentracja uwagi, trudności z uczeniem się, obniżenie wyników w nauce (Faigel i in. 1992), jak również zaburzeniami w zachowaniu, takimi jak łamanie prawa, wagary. Pużyński (2002) wskazuje na zjawisko towarzyszące epizodom depresyjnym, zwanym lękiem wolno płynącym, który trwa stale i może być silny lub przebiegać w sposób falisty. Może być odczuwany w okolicach podbrzusza lub serca.
Depresja u dzieci i młodzieży ma niejednolity charakter i w procesie diagnozy należy uwzględniać takie czynniki, jak wiek, płeć, sposób manifestacji objawów oraz kontekst kulturowy i związaną z nim specyfikę objawów. W analizie objawów depresyjnych młodzieży badacze koncentrują się na następujących aspektach: obniżenie aktywności życiowej, która przejawia się w braku motywacji do podejmowania wysiłku umysłowego oraz kontaktów z otoczeniem społecznym, subiektywne odczucia depresyjne przejawiające się poczuciem winy oraz podstawowe usposobienie depresyjne: lęk, niestałość psychoruchowa, zachowania autoagresywne oraz wybuchy złości (Popielarska 1982). W literaturze przedmiotu badacze wyodrębniają objawy, na podstawie których można rozpoznać depresję młodzieńczą:
Zaburzenia emocjonalne przejawiające się obniżonym nastrojem, płaczliwością, negatywnym nastawieniem wobec siebie, problemami z nauką oraz kontaktami z innymi ludźmi;
Objawy poznawcze: niezdecydowanie, zaburzony obraz własnego ciała, tendencje do samokarania, brak perspektyw w myśleniu o przyszłości, zaniżona samoocena;
Zaburzenia motywacyjne przejawiające się niechęcią do nauki, izolacją od otoczenia, postawą pasywno-zależną, skłonnością do samobójstw;
Zaburzenia wegetatywne: zaburzenia snu i łaknienia, męczliwość (Rusch, Beck 1978). Wśród najczęstszych objawów depresji występujących u młodzieży badacze wymieniają brak motywacji do nauki, spowolnienie mowy i napędu, dezorganizację myślenia, zaburzenia o charakterze wegetatywnym, problemy ze snem oraz lęk, obniżony nastrój, poczucie niskiej wartości (Crook, Raskin, Eliot 1981).
Według Kępińskiego (1985) depresja u młodzieży może występować pod czterema postaciami.
- Wariant apatyczno-abuliczny manifestuje się brakiem energii oraz trudnością w podejmowaniu jakiejkolwiek aktywności. Młody człowiek z tego rodzaju zaburzeniami depresyjnymi przestaje się czymkolwiek interesować, nie dba o wygląd zewnętrzny przy jednoczesnym odczuwaniu pustki i bezsensu podejmowania jakiegokolwiek działania. Sposobem radzenia sobie z dolegliwościami tego rodzaju może być próba sięgania po alkohol, zachowania niezgodne z prawem. Taka postać depresji może trwać od paru miesięcy do kilku lat.
- Buntownicza postać depreji przejawia się częstymi konfliktami z osobami bliskimi oraz nauczycielami. Osoby, które dotyka ten rodzaj depresji występują przeciwko normom i zasadom wyznawanym przez starsze pokolenie. Dlatego też mogą manifestować się ucieczkami z domu, zachowaniami antyspołecznymi. Są to jednak działania, pod powierzchnią których młody człowiek skrywa smutek, poczucie niskiej wartości, braku sensu życia. Konsekwencją tego mogą być czyny autoagresywne, takie jak samookaleczenia, zachowania suicydalne, nadużywanie substancji psychoaktywnych, alkoholizm, lekceważenie obowiązków szkolnych.
- Rezygnacyjna postać depresji przejawia się brakiem wiary w siebie, postrzeganiem przyszłości w kontekście wyłącznie negatywnym, nudnym, jako pasma niepowodzeń. Osoba, która przeżywa ten rodzaj depresji nie planuje przyszłości, nie podejmuje również prób nawiązywania bliskich relacji społecznych, ponieważ jest przekonana, że nikt się nią nie zainteresuje.
- Labilna postać depresji manifestuje się wahaniami nastroju od faz depresyjnych do podwyższonego nastroju, pod powierzchnią którego skrywa się niskie poczucie wartości, brak sensu życia. Obniżony nastrój potęguje negatywny stan emocjonalny, co w konsekwencji może prowadzić do prób samobójczych (Popielarska 1982; Jaworska-Frańczak 2001).
W zależności od określonej postaci depresji oddziaływania terapeutyczne powinny koncentrować się na odmiennych sposobach oddziaływania. Tak na przykład w postaci apatyczno-abulicznej ważne jest, aby skłaniać młodzież do nawiązywania pozytywnych, bliskich związków emocjonalnych ze środowiskiem społecznym. Natomiast w przypadku formy buntowniczej istotne wydaje się wzmacnianie poczucia własnej wartości, w celu minimalizacji zachowań agresywnych oraz autoagresywnych
Obraz kliniczny zachowań depresyjnych u dzieci i młodzieży może być odmienny w zależności od wieku, w którym się znajdują.
We wczesnym okresie dzieciństwa, do 3 roku życia, objawami depresyjnymi mogą być brak radości, która zazwyczaj towarzyszy zabawie, mała ekspresja emocjonalna, napady złości, problemy z jedzeniem.
W wieku przedszkolnym między 3 a 5 rokiem życia najczęstszymi objawami jest obniżony nastrój, nadwrażliwość, spadek energii oraz zaburzenia natury somatycznej przejawiające się bólami głowy, brzucha, zaburzeniami snu oraz łaknienia. Niektórzy badacze są zdania, że w tym wieku zaburzenia depresyjne mogą w swym obrazie być zbliżone do fobii (Luby i in. 2003). Natomiast depresja u dzieci w wieku 6–8 lat przejawia się zmęczeniem, zaburzeniami rytmów biologicznych, problemami somatycznymi, jak też agresywnością, unikaniem nowych działań czy kontaktów interpersonalnych oraz lękiem przed opuszczeniem rodziców (Weiss i in. 1991). W wieku 7–10 lat depresja może manifestować się moczeniem nocnym, przygnębieniem, niechęcią w podejmowaniu nauki szkolnej (Bomba, Jaklewicz 1994). Wraz z wiekiem zaburzeniom depresyjnym towarzyszą problemy w sferze poznawczej, poczucie winy, a nawet myśli samobójcze. Dzieci w wieku wczesnej adolescencji z zaburzeniami depresyjnymi przejawiają uczucie zniechęcenia, niepokój, trudności z akceptacją własnego ciała, problemy z koncentracją, poczucie beznadziejności, nadmierną senność, spowolnienie psychoruchowe (Witkowska-Ulatowska 2000). Młodzież w późnej fazie adolescencji ma natomiast poczucie winy i beznadziejności, lęk, smutek, zaburzenia somatyczne, negatywizm, poczucie niezrozumienia oraz izolację społeczną. Okazuje się, że wraz z wiekiem objawy depresyjne stają się podobne do depresji występującej u osób dorosłych. Dlatego we właściwym diagnozowaniu zaburzeń depresyjnych u dzieci i młodzieży należy uwzględniać również wiek rozwojowy.
Oddziaływania terapeutyczne
Oddziaływania terapeutyczne w depresji dzieci i młodzieży powinny uwzględniać przyczyny oraz etapy jej diagnozowania. Istnieje niewiele badań klinicznych dotyczących leczenia depresji u dzieci i młodzieży. Z tego względu lekarze opierają się na wynikach badań prowadzonych na osobach dorosłych. Farmakoterapia okazuje się często niezbędna w leczeniu głębokich stanów depresyjnych przede wszystkim w warunkach szpitalnych. W leczeniu lekkiej i umiarkowanej depresji u dzieci stosuje się terapię indywidualną, grupową lub rodzinną. Częstym problemem zgłaszanym przez terapeutów jest zdiagnozowanie tego, co maskuje depresję młodych osób (http://twarzedepresji.pl/o-depresji-u-dzieci/).
Jedną z form terapii wykorzystywanej w leczeniu depresji jest orientacja poznawcza. W przypadku osób dorosłych tego rodzaju formy oddziaływania dotyczą zmiany sposobu myślenia i naprawę błędów poznawczych. Natomiast w przypadku dzieci i młodzieży chodzi o nabycie przez nie określonych umiejętności przydatnych w procesie radzenia sobie z objawami depresyjnymi i adaptacji. W tego rodzaju terapii wykorzystuje się pojawiającą się w 7–8 roku życia zdolność dziecka do zmiany i modyfikacji negatywnego myślenia przy wsparciu osób dorosłych. Jedną z technik jest osobiste rejestrowanie. Polega ono na analizie sfinalizowanych pozytywnych czynności i doświadczanych zdarzeń, które zakończyły się powodzeniem. Rozmowa na ten temat rodziców z dzieckiem może pomóc w dostrzeżeniu przez nie własnych mocnych stron i dokonań, co wpływa na pozytywną ocenę siebie. Techniki modyfikacji zachowania (m.in. procedury wzmocnienia, programowanie zajęć) mają na celu reinterpretację negatywnie postrzeganych zdarzeń i modyfikację ich poznania. Analiza myślenia w konkretnym działaniu i łączenie jej z nastrojem dziecka ma wspomagać zaburzenia depresyjne u dzieci. W przypadku młodzieży natomiast, gdzie zaburzenia depresyjne wiążą się przede wszystkim z zaniżoną samooceną, problemami ze snem, jak również myślami samobójczymi, terapia poznawcza koncentruje się na poczuciu tożsamości i szacunku do samego siebie. W tym wypadku skuteczna okazuje się terapia grupowa i kontakt z innymi młodymi osobami z podobnymi problemami.
W terapii depresji u dzieci i młodzieży wykorzystuje się techniki modyfikacji zachowania. Dlatego też często w tym wypadku stosuje się terapię poznawczo-behawioralną polegającą na uczeniu się rozwiązywania osobistych problemów, umiejętności społecznych, samokontroli. Wykorzystuje się technikę zbliżenia wielomodalnego zawierającą krótkie sesje terapii poznawczej, której towarzyszą ćwiczenia kształtujące umiejętności niezbędne w relacjach interpersonalnych. Wśród wzorów modyfikacji zachowania wymienić można: wspieranie dziecka w rozwoju pozytywnych i sprawiających radość relacji z otoczeniem, wskazanie dziecku zajęcia w środowisku szkolnym nie podlegającego ocenie i kształtowanie zdolności do uczenia się oraz przyswajanie określonych umiejętności z tym związanych, zachęcanie do nawiązywania większej ilości kontaktów z otoczeniem społecznym. Inną formą terapii, szczególnie w przypadku najmłodszych dzieci, jest zabawa. Pomaga ona w wyrażaniu przez nie myśli, lęku poprzez mechanizmy obronne. W wieku szkolnym (6–12 lat) zachęca się dzieci, aby wykorzystywały w zabawie przykłady zaczerpnięte z ich postaw, myśli oraz postępowania w konkretnych sytuacjach (Zorraquino 2002).
Niewątpliwie w terapii dzieci i młodzieży z zaburzeniami depresyjnymi powinno uczestniczyć środowisko rodzinno-wychowawcze. Rodzina bowiem przyczynia się do kształtowania określonych właściwości osobowości i mechanizmów zachowania. Rodzice powinni pomóc zbudować dziecku silne Ja oraz kształtować pozytywne więzi rodzinne. Dlatego też kształtowanie odpowiednich wzorców zachowania, uświadamianie dziecku od najmłodszych lat jego wartości, podkreślanie jego indywidualności i wyjątkowości, wspieranie w kształtowaniu satysfakcjonujących relacji z innymi ludźmi, udzielanie wsparcia, zachęcanie do podejmowania zamierzonych celów oraz właściwa komunikacja i prawidłowe więzi emocjonalne w rodzinie są niezbędnymi elementami w profilaktyce i leczeniu zaburzeń afektywnych.
Bibliografia
Bomba J., Jaklewicz H., Dynamika depresji u dzieci. Badania longitudinalne, „Psychiatria Polska”, nr 5, 1994, s. 523-534.
Coplan J.D., Wolk S.I., Goetz R.R., Ryan N.D., Dahl R.E., Mann J., Weissman M.M., Nocturnal growth hormone secretion sdudies in adolescents with or without major depression re-examined: integration of adult clinical follow-up data, „Biological Psychiatry”, nr 47 (7), 2000, s. 594-604.
Crook T., Raskin A., Eliot J., Parent-child relationships and adult depression, „Child Development”, nr 52 (3), 1981, s. 950-958.
Faigel H.C., Doak E., Howard S.D., Sigel M.L., Emotional disorders in learning disabled adolescents, „Child Psychiatry and Human Development”, nr 23 (1), 1992 s. 31-40.
Inielewicz G., Obraz ciała i poczucie płci psychologicznej w anoreksji psychicznej. „Czasopismo Psychologiczne”, nr 10 (1), 2004, s. 67-71.
Jaworska-Frańczak E., Zaburzenia nerwicowe w okresie młodzieńczym i profilaktyka, w: Medycyna wieku młodzieńczego: klinika i postępowanie w chorobach przewlekłych. (red). M. Rybakowa, 2001.
Kessler R.C, Avenevoli S., Merikangas K.R., Mood disorders in children and adolescents: An epidemiologic perspective, „Biological Psychiatry”, nr 49 (12), 2001, s. 1002-1014.
Kępiński A., Melancholia, Warszawa 1985.
Luby J., Heffelfinger A., Mrakotsky C., Brown K., Hassler M., Wallis J., Spitznagel E., The clinical picture of depression in preschool children, „Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry”, nr 42 (3), 2003, s. 340-348.
Obuchowska I.), Adlescencja [w:] Psychologia rozwoju człowieka. Charakterystyka okresów życia człowieka, t. 2, red. B. Harwas-Napierała, J. Trempała. Warszawa 2000.
Phares V., Compas B.E., The role of fathers in child and adolescent psychipathology: Make room for Daddy, „Psychological Bulletin”, nr 111 (3), 1992, s. 387-412.
Popielarska A., Zaburzenia psychiczne [w:] Dojrzewanie, A. Jaczewski, B. Woynarowska, Warszawa 1982.
Pużyński S., Choroby afektywne nawracające, w: Psychiatria, t. 2, red. A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka, Wrocław 2002.
Radziwiłłowicz W., Depresja u dzieci i młodzieży, Kraków 2010.
Rush A.J., Beck A.T., Cognitive therapy of depression and suicie, „American Journal of Psychotherapy”, nr 32 (2), 1978, s. 201-219.
Weiss B., Weisz J.R., Politano M., Carey M., Nelson W.M., Finch A.J, Developmental differences in the factor structure of the Children’s Depression Inventory, „Psychological Assessment”, nr 3 (1), 1991, s. 38-45.
Witkowska-Ulatowska H., Zaburzenia afektywne u dzieci i młodzieży. Przegląd badań, w: Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży. Wybrane zagadnienia, I. Namysłowska (red.), Kraków 2000.
www.twarzedepresji.pl/o-depresji-u-dzieci/ (dostęp dnia 15.10.2016 r.)
Zorraquino Collados J., Depresja u dzieci i młodzieży, Kraków 2002.
Autorka jest psychologiem, pracownikiem naukowym w Zakładzie Psychologii Ogólnej UMCS w Lublinie.
